Dziewięć odpowiedzi

Na BdB padła sugestia, że istnieje zapotrzebowanie na notkę po polsku w odpowiedzi na tzw. 9 pytań, o które potknąć się mogą adwokaci szczepień. Zaraz tam potknąć. Prędzej pęknąć ze śmiechu… albo usnąć z nudów, robiąc copypasty z PubMedu.

Edward Jenner przeprowadzający inokulację przeciw ospie prawdziwej. G. Melingue 1879

1. Czy mogę prosić o opis jednego badania przeprowadzonego z podwójną ślepą próbą z zastosowaniem placebo udowadniającego bezpieczeństwo i skuteczność szczepień?

Otwieramy PubMed – bazę artykułów naukowych – i wpisujemy w okienko: double-blind randomized placebo-controlled vaccine. Czytamy. Sprawdzamy angielską pisownię double-blind randomised placebo-controlled vaccine. Czytamy.

Wybieramy sobie jakiś przykład. Może randomizowane badanie z podwójną ślepą próbą i z użyciem placebo na temat szczepionki przeciw pneumokokom? A może wolimy wirusa zapalenia wątroby typu E? Rotawirusy w Afryce? Rotawirusy w Azji? Rotawirusy w Europie? I tak dalej, i tak dalej…

2. Czy mogę prosić o JAKIEKOLWIEK artykuły naukowe opisujące wyniki badań potwierdzające długoterminowe bezpieczeństwo i skuteczność szczepionek?

Otwieramy PubMed i wpisujemy w okienko: duration immunity vaccine.

Może być artykuł przeglądowy pt. Duration of humoral immunity to common viral and vaccine antigens? Opisuje on badania poziomu przeciwciał przeciw wirusom po szczepieniach i po przechorowaniu,  u 45 osób (średnio przez 15 lat u każdego). Wysoki poziom przeciwciał, a więc i odporność, utrzymuje się na tyle długo, że np. w przypadku odry, świnki i różyczki można mówić o odporności na całe życie (czas półtrwania przeciwciał odpowiednio 3014, 542 i 114 lat) uzyskiwanej przez około 90% osób. Podobnie jest w przypadku wirusa krowianki (używanego w szczepionkach na ospę prawdziwą), choć tu wydaje się, że nieco mniej osób jest odpornych. Jeśli chodzi o badane antygeny wirusowe, najsłabiej wypada ospa wietrzna, VZV, z czasem półtrwania przeciwciał wynoszącym 50 lat.  Co ciekawe, na przykładzie tego wirusa w przewrotny sposób widać skuteczność szczepień. Zachorowania na ospę wietrzną wśród dzieci spadły dzięki szczepieniom, więc dorośli nie stykają się z wirusem tak często i nie dostają dawki przypominającej. Wydaje się, że spowodowało to wzrost zachorowań na półpaśca – robotę tego samego wirusa, który uaktywnia się u osób, które przeszły ospę wietrzną w dzieciństwie, kiedy spadnie im odporność (np. z wiekiem). Dlatego obecnie w USA zaleca się szczepienie na tego wirusa osobom powyżej 60 roku życia jako ochronę przed półpaścem.

Produkcja przeciwciał przez lata (Amanna i in. 2007)

W przypadku błonicy i tężca wysoki poziom przeciwciał utrzymuje się stosunkowo krótko (czas półtrwania odpowiednio 19 i 11 lat) – dlatego zalecane są szczepienia przypominające.

Niedobre, bo pomieszane przechorowanie i szczepienia? Już poprawiam. Polecam np. Persistence of cell-mediated immunity three decades after vaccination with the live vaccine strain of Francisella tularensis – skuteczność po ponad 30 latach, albo Antibody levels and immune memory 23 years after primary plasma-derived hepatitis B vaccination: results of a randomized placebo-controlled trial cohort from China where endemicity is high – różnica w poziomie przeciwciał widoczna po 23 latach, albo Persistence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine – wysoki poziom przeciwciał po ponad 30 latach od szczepienia, czy wreszcie Antiviral immunity following smallpox virus infection: a case-control study – po kilkudziesięciu latach poziom przeciwciał u zaszczepionych jest porównywalny z poziomem przeciwciał u tych, którzy przechorowali ospę prawdziwą.

Jeśli chodzi o długoterminowe bezpieczeństwo, to można znaleźć badania kliniczne III fazy trwające np. 5 lat (kombinowana szczepionka przeciw Hep A i Hep B) albo ponad 6 lat (szczepionka przeciw HPV), które obejmują oprócz skuteczności także bezpieczeństwo. Wystarczy?

3. Czy mogę prosić o dowody naukowe dotyczące tezy, że zmniejszenie zachorowalności na choroby zakaźne w jakiejkolwiek części świata, w którymkolwiek momencie w historii, można przypisać szczepieniu populacji?

Szczepionki to naprawdę jeden z najbardziej skutecznych wynalazków medycyny. Sukcesy? Eradykacja ospy prawdziwej. Zmniejszenie liczby zachorowań na odrę – pod linkiem wykres i źródła.  Spadek liczby zachorowań na błonicę (źródła w linku). Eradykacja księgosuszu – tak, szczepionki pomagają nie tylko ludziom, ale i zwierzętom. A na deser przeglądówka w JAMA o liczbie zachorowań na 13 chorób zakaźnych, w przypadku których zalecenia szczepień ochronnych wprowadzono przed 2005 (dane z USA). Imponujące. W przypadku 12 z tych 13 chorób po wprowadzeniu szeroko zakrojonych programów szczepień zaobserwowano spadek zachorowań o ponad 80%, z tego dla większości dobrze ponad 90%.

Zachorowalność i śmiertelność - 8 chorób, który można zapobiegać za pomocą szczepień przed i po wprowadzeniu szczepień (Roush i in. 2007)

Zachorowalność i śmiertelność - 5 chorób, który można zapobiegać za pomocą szczepień przed i po wprowadzeniu szczepień (Roush i in. 2007)

No i oczywiście śliczne wykresy, które pokazywała kiedyś Sporothrix.

4. Czy mogę poprosić o wyjaśnienie, jak to możliwe, by bezpieczeństwo i mechanizm działania szczepionek w ludzkim organizmie były dowiedzione naukowo, wziąwszy pod uwagę fakt, że procesy farmakokinetyczne (farmakokinetyka bada procesy wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania składników leku przez ustrój) szczepionek nie zostały nigdy przebadane czy przeanalizowane w żadnym badaniu dotyczącym szczepionek?

Znów proszę zajrzeć do PubMedu. Farmakokinetykę bada się w badaniach klinicznych I i II fazy. Poza tym o farmakokinetyce niektórych składników szczepionek można poczytać w dodatkowych artykułach, np. w pracy Mercury levels in newborns and infants after receipt of thimerosal-containing vaccines, gdzie stwierdzono, że po podaniu szczepionek zawierających tiomersal poziom rtęci wzrasta bardzo nieznacznie (grubo poniżej dopuszczalnego poziomu), czas półtrwania rtęci we krwi po szczepieniu wynosi 3,7 dnia, a po 30 dniach nie ma po niej śladu.

5. Czy mogę prosić o naukowe wyjaśnienie, w jaki sposób wstrzykiwanie człowiekowi substancji będącej bez najmniejszej wątpliwości neurotoksyną miałoby być dobroczynne dla ludzkiego zdrowia i zapobiegać chorobom?

Po pierwsze, dawka czyni truciznę.  A jeśli ktoś w to nie wierzy, to powinien też zacząć się zastanawiać nad dziwnymi składnikami „leków” homeopatycznych (a można tam znaleźć rtęć i inne ciekawe rzeczy). Po drugie, jakoś nikt z antyszczepionkowców nie rozpacza nad zanieczyszczeniami w ziółkach ajurwedycznych, chociaż przekraczają one dopuszczalne normy. Po trzecie, jeśli chodzi o rtęć albo aluminium w szczepionkach, to znów wystarczy pobawić się PubMedem, np. liczne badania wykazują, że usunięcie tiomersalu ze szczepionek nie wpłynęło na spadek liczby diagnoz autyzmu (przegląd badań w artykule nr 2 na końcu notki). A aluminium? Brak związku z problemami neurologicznymi. Po czwarte, jeśli chodzi o zastosowanie neurotoksyn w medycynie, to kilka neurotoksycznych leków by się znalazło, nawet w wikipedii. I są one dobroczynne dla ludzkiego zdrowia. A po piąte, to niektórzy sobie wstrzykują neurotoksyny nawet nie dla zdrowia, lecz zaledwie dla urody.

6. Czy mogę prosić o bilans ryzyka w stosunku do korzyści odniesionych ze wstrzyknięcia znanej neurotoksyny do ludzkiego organizmu, z wyjaśnieniem, dlaczego ewentualne zapobieżenie chorobie miałoby uzasadniać narażanie się na działanie trucizny?

A jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia neurotoksycznych efektów ubocznych spowodowanych przez tę „truciznę”? Zgaduję, że chodzi o rtęć albo aluminium. O rtęci było w poprzednim pytaniu, zatem tym razem o aluminium. Otóż w przypadku aluminium obecnie konsensus naukowy brzmi: aluminium w szczepionkach jest bezpieczne. Aluminium jest stosowane np. w szczepionce przeciw Haemophilus influenzae typ b. Cytat z metaanalizy skuteczności i bezpieczeństwa tej szczepionki u dzieci: W ośmiu badaniach klinicznych skuteczność ochrony szczepionki Hib wynosiła 84% (OR 0.16; 95%CI 0.08-0.30) przeciw inwazyjnej chorobie Hib, 75% (OR 0.25; 95%CI 0.08-0.84) przeciw zapaleniu opon mózgowych, i 69% (OR 0.31; 95%CI 0.10-0.97) przeciw zapaleniu płuc. Poważne efekty uboczne były rzadkie. Do tego aluminium jest adiuwantem – stymuluje odpowiedź immunologiczną, dzieki czemu można podawać pojedyncze antygeny albo martwe mikroorganizmy zamiast żywych szczepionek. A w ogóle to badania na temat wpływu trzymania się kalendarza szczepień w pierwszym roku życia na rozwój neuropsychologiczny u dzieci – długoterminowe, bo dzieci badano, gdy miały 7-10 lat – pokazują, że szczepienia nic złego nie robią, dzieci rozwijają się tak samo, niezależnie od tego, czy i kiedy dostają szczepionki.

7. Czy mogę prosić o naukowe uzasadnienie tego, w jaki sposób ominięcie dróg oddechowych (czy też błony śluzowej) miałoby być korzystne, oraz w jaki sposób wstrzykiwanie wirusów do układu krwionośnego wzmacnia działanie układu odpornościowego i zapobiega przyszłym infekcjom?

Szczepionek nie podaje się dożylnie, najczęściej są to zastrzyki podskórne, śródskórne lub domięśniowe. W przypadku wielu szczepionek, jak np. przeciw grypie czy przeciw żółtej febrze, wydaje się, że przy zastrzykach śródskórnych wystarczy mniejsza dawka szczepionki, niż przy tradycyjnych zastrzykach podskórnych czy domięśniowych. Być może dzieje się tak ze względu na obecność komórek prezentujących antygen w skórze właściwej. A jeśli chodzi o omijanie dróg oddechowych/błony śluzowej, to istnieją też szczepionki podawane donosowo, np. przeciw grypie, i doustnie, np. przeciw polio. Ze względu na ograniczenia techniczne jak na razie łatwiej jest opracować szczepionki w zastrzyku. Enzymy, rzęski, pH, wielkość podawanych cząsteczek – to wszystko utrudnia wykorzystywanie błon śluzowych jako drogi dostarczania szczepionek. Ale prace trwają – testuje się różne adjuwanty i różne sposoby dostarczania antygenów. Jaki z tego wniosek? Bada się różne sposoby dostarczania szczepionek i próbuje się wybrać najlepszy.

A jak na pojawienie się wirusów, także tych martwych, albo ich białek (czyli szczepionek) reaguje układ odpornościowy i jak to zapobiega przyszłym infekcjom? Yyyy, to jest blog, a nie podręcznik immunologii. Ale w dużym skrócie i uproszczeniu – szczepionka zawiera najczęściej pojedyncze antygeny (białka, kawałki białek) albo martwe lub nieaktywne (niezdolne do wywołania infekcji) mikroorganizmy. Układ odpornościowy reaguje na nie tak samo, jak w przypadku naturalnej infekcji – komorki układu odpornościowego produkują przeciwciała i zwalczają wroga. Do tego część z nich przekształca się w tzw. komórki pamięci, które żyją długo i są gotowe zareagować od razu przy następnym spotkaniu z tym samym antygenem. Poza tym do szczepionek dodaje się adjuwanty, które stymulują odpowiedź nieswoistą – wydzielanie cytokin czy prezentację antygenów. Pomaga to w rozkręceniu się odpowiedzi swoistej, czyli tej związanej z produkcją przeciwciał. I sposób podawania szczepionki tego nie zmienia.

8. Czy mogę prosić o naukowe uzasadnienie, w jaki sposób szczepionka mogłaby zapobiec mutowaniu wirusów?

Ale o co chodzi? Szczepionki nie do tego służą i nie na to działają.
Równie dobrze pytanie mogłoby brzmieć, dlaczego prezerwatywy albo mycie rąk nie zapobiegają mutowaniu wirusów. W końcu to też sposoby ochrony przed infekcjami.

9. Czy mogę prosić o naukowe uzasadnienie, w jaki sposób szczepionka może być wymierzona przeciwko wirusowi znajdującemu się w organizmie danej osoby, jeśli u osoby tej nie znajdujemy dokładnie takiej samej konfiguracji lub takiego samego szczepu wirusa, co konfiguracja/szczepy, przeciwko którym stworzono szczepionkę?

Nie wszystkie białka wirusowe mutują równie szybko. Wiele szczepionek wywołuje produkcję przeciwciał skierowanych przeciwko konserwowanym antygenom – takim, które są identyczne lub bardzo podobne w różnych szczepach tego samego wirusa. Poza tym to nie jest reakcja zero-jedynkowa, nawet słabsze wiązanie się przeciwciała z antygenem daje pewne korzyści. Hemaglutynina wirusa grypy 2009 H1N1 (świńskiej) jest podobna do hemaglutyniny wirusów grypy H1N1 krążących w latach trzydziestych i czterdziestych oraz do wirusów grypy-hiszpanki. W związku z tym wygląda na to, że ludzie, którzy zetknęli się z jednym z tych wirusów, mieli wyższą odporność na pozostałe. Jeśli chodzi o szczepionki na grypę sezonową, to bada się, jakie szczepy wirusa się pojawiają w różnych miejscach na świecie i na tej podstawie przygotowuje się szczepionkę na dany sezon. Na sezon, podkreślam, bo przed następnym sezonem zbiera się nowe informacje. Właśnie dlatego, że że mogą to być różne szczepy.

MSPANC

---

Literatura:
1. Amanna IJ, Carlson NE, & Slifka MK (2007). Duration of humoral immunity to common viral and vaccine antigens. The New England journal of medicine, 357 (19), 1903-15 PMID: 17989383
2. Gerber JS, & Offit PA (2009). Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 48 (4), 456-61 PMID: 19128068
3. Roush SW, Murphy TV, & Vaccine-Preventable Disease Table Working Group (2007). Historical comparisons of morbidity and mortality for vaccine-preventable diseases in the United States. JAMA : the journal of the American Medical Association, 298 (18), 2155-63 PMID: 18000199

Inni już odpowiadali na to samo, np. na A Million Gods czy Science Based Medicine. Edit: tłumaczenie tej drugiej odpowiedzi na polski u Miskidomleka.